概述

• 涉及疾病：慢阻肺病、哮喘、支扩等慢性气道疾病
• 小气道病变危害：是慢性气道疾病核心病理特征，发病隐匿易被忽视，与疾病症状控制差、进展、急性发作相关，增加心血管事件风险，降低生活质量
• 现存诊疗瓶颈：诊断标准不统一，敏感检测技术基层普及度低，常规肺功能漏诊率高，缺乏针对性规范化治疗方案
• 共识目的：将小气道病变管理纳入慢性气道疾病全程管理，推动早发现、早评估、早干预，改善患者预后，降低疾病负担

适用范围

• 目标人群：疑似或确诊小气道病变的患者，用于疾病治疗及随访评价
• 适用人员：各级医疗机构呼吸专科医生、内科医生、全科医生及相关科室人员

基础概念

定义

• 小气道：指支气管树第7~9级分支开始、管径≤2mm的气道
• 小气道病变：泛指管径≤2mm的气道在慢性气道疾病演进过程中的结构或功能异常的病理状态

流行病学

• 普通人群：我国20岁及以上人群患病率达43.5%；FEV1与1秒率正常人群中患病率为25.5%；吸入支气管舒张剂前后FEV1与1秒率均正常的个体中患病率仍有11.3%，部分病变可逆
• 特定人群：PRISm患者患病率59.33%，慢阻肺病前期患者100%，年轻慢阻肺病患者89.14%，轻度慢阻肺病患者95.80%
• 哮喘患者：任一相关小气道指标异常时，患病率达91%

危险因素

• 可防可控危险因素：吸烟、高浓度PM₂.₅暴露、BMI增加
• 其他危险因素：高龄、低城市化程度、受教育程度低、被动吸烟、肺结核感染、生物燃料暴露、臭氧长期暴露、儿童期慢性咳嗽史、儿童期肺炎或支气管炎史、父母呼吸道疾病史

不同疾病的小气道病理改变

慢阻肺病

• 改变包括小气道炎症、小气道重塑、杯状细胞增生及黏液栓、小气道慢性炎症细胞浸润、小气道数量减少和气肿性破坏
• 是慢阻肺病早期核心病理特征，先于大气道病变，贯穿全病程，病变严重程度与慢阻肺病严重程度正相关

哮喘

• 改变包括小气道炎症、小气道重塑、黏液高分泌和气道高反应
• 小气道内嗜酸性粒细胞炎症更显著，急性发作时浸润加剧，与肺功能恶化密切相关

其他慢性气道疾病

• ACO：相比单纯慢阻肺病或哮喘，气道重塑、肺气肿、小气道病变更明显，小气道病变与黏液栓相关性更高
• 支扩：小气道扩张、炎症伴管壁增厚和小气道黏液栓

相关推荐

• 建议对慢性气道疾病患者常规评估小气道病变，并进行动态监测

小气道病变评估方法

肺通气功能检查

• 是最常用、便捷、可靠的评估方法，普及度高、无创、重复性好
• 诊断标准：FEF₂₅%-₇₅%、FEF₅₀%、FEF₇₅%3项中至少2项低于65%预计值
• 局限性：FEV1、1秒率对早期小气道病变不敏感，易漏诊；结果受年龄、身高、吸烟等多种因素影响，需结合临床特征及其他检查综合判断

脉冲振荡法（IOS）

• R₅-R₂₀增高可反映小气道病变，无需用力呼气，不依赖FVC，灵敏度高于肺通气功能，适用于无法完成肺通气功能检查的老人、儿童、重症患者等人群
• 公认标准为R₅-R₂₀>0.07 kPa·s⁻¹·L⁻¹，无创、易操作、高敏感，变异度大，适宜基层推广
• 局限性：结果变异度较大，基层普及度不足，建议联合肺通气功能、气道炎症指标或胸部CT综合判断

体积描记法

• 常用指标：RV、RV/TLC、Raw、sGaw，可辅助判断气体潴留、气道阻塞
• 局限性：并非小气道功能特异性检测手段，难以全面准确评估，需与肺通气功能检查联合使用；设备成本高，普及受限，对早期病变不敏感

惰性气体冲洗技术

• 常用MBNW评估小气道通气不均一性，参数LCI、Sacin、Scond比传统肺通气功能更敏感，可更早发现病变
• 局限性：操作需严格标准化，临床应用存在困难

呼出气一氧化氮检测

• FeNO₅₀反映大气道炎症，CaNO水平升高提示小气道病变，二者联合检测可综合评估大小气道炎症情况
• 局限性：CaNO为计算值，不同公式计算结果有差异，临床应用仍需大规模标准化研究验证

影像学检查技术

• CT
  • 可识别小气道病变直接征象（细支气管壁增厚、细支气管扩张、管腔内黏液嵌塞如小叶中心结节、树芽征）及间接征象（马赛克衰减、楔形磨玻璃区、圆柱形细支气管扩张、空气潴留）
  • 定量CT通过对比呼气相与吸气相扫描图像，结合PRM、DPM等后处理技术分析肺组织体积衰减差异，间接反映气流滞留判断小气道功能异常
  • 局限性：需患者配合规范屏气，分析依赖专业图像处理软件，缺乏标准化操作流程和判读标准
• 支气管内光学相干成像技术（EB-OCT）
  • 高分辨率、重复性高的微创成像，超细导管可进入大、中、小气道，准确显示气道壁各层结构，定量测量管腔厚度、管腔内面积和气道壁面积，评估结果与组织病理学一致，可作为有创评估手段
  • 局限性：结果受小气道内分泌物、呼吸运动影响，探针仅能到达第9级支气管，无法显示完整小气道形态，为有创检查，不建议作为常规评估手段
• 超极化核磁共振技术
  • 使用超极化¹²⁹Xe和³He作为造影剂，提升MRI时空分辨率；³He可评估通气缺陷和不均一性，¹²⁹Xe可同时评估通气和灌注，相关参数包括VDS、ADC
  • 局限性：无辐射，但检测成本高、技术要求高，临床普及难度大

通用评估原则

• 有条件的单位可采用肺通气功能检查联合IOS评估小气道病变
• 必要时行CT检测明确小气道结构变化，不建议常规行EB-OCT

小气道病变评估在不同疾病中的应用

慢阻肺病

诊断中的作用

• 小气道病变在慢阻肺病前期已出现，持续小气道功能异常人群FEV₁/FVC下降更快，约半数会发展为慢阻肺病
• IOS参数R₅-R₂₀、AX、Fres识别慢阻肺病比传统肺通气功能检查更敏感，AX≥8.66 cmH₂O/L为诊断慢阻肺病最佳单一参数，AUC为0.79，敏感性79.1%，特异性78.0%
• IOS诊断准确性受年龄影响，49岁以下人群R₅-R₂₀定义的小气道病变检出率为24%，70岁以上为46%，每增加10岁检出率上升1.8倍；IOS严重性指数可提升识别准确性，预测中度至重度急性加重风险
• IOS不能代替肺通气功能检查，需综合判读；定量CT与肺功能检查在小气道病变检测中呈中等相关性，与IOS相关性较弱
• EB-OCT测量第7~9级气道Aw%≥50.5%可诊断小气道病变，敏感性98.3%，特异性95.2%，但为侵入性检查，不建议常规使用
• 推荐意见：对有高危因素或持续呼吸道症状但肺通气功能正常者每年常规评估随访小气道病变，及时诊断慢阻肺病；确诊患者也需常规评估随访，及时干预改善预后

管理中的作用

• 小气道病变患病率随慢阻肺病严重程度升高而升高，与症状负担增加、急性加重风险升高、死亡风险升高密切相关
• FEV₃/FEV₆低于LLN的患者FEV₁和圣乔治呼吸问卷评分下降更明显，肺气肿更严重，与首年严重急性加重风险增加、首次加重时间缩短相关，可作为早期识别小气道病变和及时干预的评估指标
• IOS参数R₅-R₂₀及其Z值可评估肺功能损害严重程度，AX与Fres是肺功能衰退的独立预测指标；有条件的机构应将IOS与传统肺功能检查联合应用，适用指征包括早期筛查、症状-功能不匹配时评估、疾病表型与严重度分层、治疗反应监测
• FeNO≥20 ppb可评估未来急性加重风险，FeNO₂₀₀可有效预测小气道/肺泡炎症，AUC为0.841；FeNO与CaNO联合检测有助于判断炎症受累程度和气道位置

哮喘

诊断和筛查中的作用

• 小气道病变可见于FEV₁正常的轻度哮喘患者及中重度哮喘患者
• FEF₂₅%-₇₅%等小气道通气指标比大气道指标变化更敏感，FEF₅₀%、FEF₂₅%-₇₅%和(FEV₃-FEV₁)/FVC联合FeNO可预测FEV₁正常患者的气道高反应性，辅助诊断哮喘
• FEV₁%≥80%人群基线肺通气功能存在小气道功能障碍伴FeNO≥35 ppb，纳入拟诊哮喘标准，可启动诊断性ICS治疗后进一步确诊
• FeNO₂₀₀>11 ppb有助于区分咳嗽变异性哮喘与慢性咳嗽
• HRCT显示哮喘患者第6级气道Aw%高于健康人，可用于筛查哮喘
• 基层可使用SADT问卷识别小气道病变，联合肺功能FEV₁或R₅-R₂₀可提升检出率
• 推荐意见：哮喘患者疾病早期即可出现小气道病变，且与疾病严重程度正相关，初诊及随访过程中将小气道功能评估纳入常规检查，辅助早期识别、评估病情与症状控制水平、预测急性发作风险，为优化治疗方案提供参考

管理中的作用

• 小气道病变与哮喘患者症状控制不佳、夜间喘鸣、运动限制、急性发作频率增加、ICS治疗反应差、生活质量降低相关，与吸烟、病程长伴固定气流阻塞的老年患者、夜间/运动诱发症状、严重/控制不佳的哮喘表型相关
• 轻度、控制良好的哮喘患者中小气道功能障碍发生率为27.6%，是独立急性发作风险生物标志物；重度哮喘患者几乎均存在小气道病变，病变越严重哮喘控制越差，fSAD%和Emph%更高，急性发作更频繁、预后更差
• FEF₂₅%~₇₅%在反映哮喘患者气道高反应性、炎症和疾病严重程度方面比FEV₁%更敏感，建议对FEV₁%正常的患者重点评估
• R₅-R₂₀与哮喘控制程度密切相关，未控制、部分控制、完全控制患者的小气道病变检出率分别为95%、66%、27%；有条件的单位建议常规进行IOS检查
• 重度或控制不佳的哮喘患者可通过HRCT评估气道壁厚、马赛克灌注征等结构性改变
• EB-OCT可直接评估小气道重塑及疾病严重程度，但为侵入性检查，不建议常规使用

小气道病变治疗

核心治疗原则

• 慢性气道疾病首选吸入疗法，小气道病变治疗的时机、临床意义及价值仍需大规模临床研究进一步明确
• 吸入药物优先选择能同时在大、小气道沉积的类型
• 结合患者疾病特点、意愿选择治疗药物及合适的吸入装置，共同制定治疗方案

吸入药物与吸入装置

适用疾病

• 常见慢性气道疾病为慢阻肺病和哮喘，治疗目标均为缓解当前症状、降低未来风险
• 吸入治疗直接作用于气道、起效迅速、全身不良反应小，为两类疾病的一线治疗方法

常用吸入药物

• 支气管舒张剂：松弛支气管平滑肌、扩张气道，改善气流受限，分为β₂受体激动剂（短效SABA、长效LABA）、抗胆碱能药物（短效SAMA、长效LAMA）
• ICS：局部强效抗炎，抑制炎症细胞活化、减少炎症介质释放，直接作用于大、小气道，是两类疾病吸入治疗的核心组成部分

吸入药物疗效影响因素

• 糖皮质激素受体、β₂-肾上腺素受体在小气道密度更高，治疗需关注药物在小气道的充分沉积
• 核心影响因素：药物在大、小气道的有效沉积、吸入装置特性、患者吸入技术、治疗依从性、吸入能力
• 气溶胶特性影响：羽流速度低则口咽部沉积少，利于肺部沉积；MMAD1~5μm的颗粒可到达大小气道，MMAD从4μm降至1μm时肺沉积率可线性提升约50%
• 颗粒分类：超细颗粒（MMAD<2μm）可更好地在全肺及外周气道沉积，非超细颗粒MMAD为2~5μm

吸入装置选择

• 遵循个体化原则，综合评估患者呼吸模式、吸气流速、操作能力、手口协调性
• 装置分类：主动释雾装置（pMDI加压定量吸入剂、SMI软雾吸入剂）、被动释雾装置（DPI干粉吸入剂）
• 老年慢阻肺病患者优先选择吸气流速要求低、手口协调要求低、易于操作的装置
• 存在小气道病变的慢性气道疾病患者，需评估病情、吸气流速、手口协调能力等，结合不同装置及颗粒物粒径的小气道沉积率，个体化选择吸入装置和药物，优化吸入技术，同时改善大、小气道功能

不同疾病的药物治疗方案

慢阻肺病

吸入治疗

• 稳定期常用吸入药物
  • 支气管舒张剂是治疗基石，MMAD<5μm的β₂受体激动剂、抗胆碱能药物可同时到达大、小气道，LABA+LAMA联用可改善肺功能、缓解症状、降低疾病进展风险
  • 不推荐ICS单独用于稳定期慢阻肺病单药治疗，ICS+LABA+LAMA三联方案较ICS+LABA更能减少急性加重、改善肺功能、降低全因死亡率
• 稳定期吸入治疗方案
  • A组（症状少、急性加重低风险）：推荐1种短效或长效支气管舒张剂
  • B组（症状多、急性加重低风险）：推荐LABA+LAMA联合治疗
  • E组（急性加重高风险）：推荐LABA+LAMA联合治疗，血嗜酸性粒细胞≥300个/μl者考虑起始用ICS+LABA+LAMA三联治疗
  • 长期管理遵循“回顾-评估-调整”原则，疗效好则维持原方案，症状持续/恶化、出现急性加重时先排查吸入装置操作错误、依从性差等问题，针对性处理后无改善再调整治疗方案
• 三联吸入治疗
  • 国内常用固定三联药物：丙酸倍氯米松+富马酸福莫特罗+格隆溴铵、布地奈德+富马酸福莫特罗+格隆溴铵、糠酸氟替卡松+维兰特罗+乌美溴铵
  • 现有研究显示三种三联药物均可降低急性加重率、改善症状及大气道功能，超细颗粒丙酸倍氯米松+富马酸福莫特罗+格隆溴铵pMDI可有效提升小气道功能
• 气道廓清：存在小气道痰栓者，吸入治疗前常规采用震荡呼气正压（OPEP）等技术廓清气道，避免影响药物沉积及疗效

口服药物治疗

• 祛痰药及抗氧化剂：促进黏液溶解、通畅气道，常用N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、福多司坦、氨溴索，高剂量N-乙酰半胱氨酸可显著改善小气道功能
• 噻托溴铵联合茶碱缓释片治疗B、D组稳定期慢阻肺病6个月，可显著改善小气道功能
• 目前口服药物改善小气道功能尚缺少高质量循证医学证据

生物靶向治疗

• 国内已获批IL-4Rα单克隆抗体（度普利尤单抗），适用于ICS+LABA+LAMA三联治疗或不耐受ICS接受LABA+LAMA二联治疗后病情仍未控制、伴血嗜酸性粒细胞升高的成人慢阻肺病患者维持治疗
• 目前对小气道病变的作用机制与疗效仍有待进一步探索

中药治疗

• 慢阻肺病属中医“喘病”“肺胀”范畴，核心病机为正虚积损，治法为调补肺肾、清化宣降
• 采用西医治疗联合中医辨证方案，可参考国内慢阻肺病中医诊治相关指南/共识，目前中药对小气道病变的影响仍需进一步验证

哮喘

吸入治疗

• 小气道病变是哮喘管理的重要“可治疗特质”，抗炎治疗是管理基石，ICS可控制气道炎症、降低高反应性、改善症状及肺功能、减少急性发作、降低死亡率
• 吸入装置及技术要求：选择个体化装置，DPI吸入后屏气10s利于小气道沉积；pMDI需缓慢深吸气，多数DPI需快速深吸气输送药物
• 颗粒特性疗效：超细颗粒ICS+LABA制剂肺部沉积率pMDI约31%、DPI约达56%，2/3沉积于大气道、1/3沉积于小气道，不受疾病状态影响
• 超细颗粒ICS+LABA制剂DPI小气道沉积率高，不受吸气流速影响，最低/最佳峰值吸气流速均为35L/min，可显著改善大、小气道功能及哮喘控制水平，减少症状及急性发作
• 中-高剂量ICS+LABA控制不佳的重度哮喘，加用LAMA可适度改善肺功能、降低重度急性发作风险，三联疗法协同增效、更有效舒张小气道，对吸烟哮喘患者效果更显著
• 气道廓清：存在小气道痰栓者，吸入治疗前常规采用OPEP等技术廓清气道

生物靶向治疗

• IgE单抗：多项研究显示可显著改善小气道功能，对重度哮喘患者肺功能的影响仍存在争议
• IL-5单抗、IL-5R单抗：可显著持续改善重度嗜酸性粒细胞表型哮喘患者的小气道功能，改善效果与哮喘控制密切相关
• IL-4Rα单抗：可改善中重度2型哮喘患者的大气道及小气道功能，降低小气道阻力、增加顺应性
• TSLP单抗：Ⅲ期临床试验及真实世界研究均显示可改善小气道功能
• 重度哮喘患者小气道病变可从生物靶向治疗中获益，仍需进一步验证疗效

白三烯受体拮抗剂

• 代表药物为孟鲁司特，可特异性阻断半胱氨酰白三烯-1受体，哮喘患者小气道该受体过度表达
• 半胱氨酸白三烯对小气道收缩作用约为大气道的30倍，孟鲁司特可有效拮抗其在大、小气道诱导的收缩反应
• 开放性临床试验显示孟鲁司特可改善轻度哮喘儿童的小气道相关参数，目前对重度哮喘小气道的作用研究仍有限

过敏原特异性免疫治疗

• 常用方法：皮下免疫治疗（SCIT）、舌下免疫治疗（SLIT），国内常用过敏原为屋尘螨、草花粉
• SCIT治疗成人哮喘可降低ICS需求、改善生活质量及肺功能；室内尘螨皮下免疫治疗可改善哮喘患儿的大小气道功能，且小气道功能指标持续提升

ACO患者

• 治疗参考哮喘和慢阻肺病，建立长期全面个体化管理，涵盖药物治疗、危险因素控制、环境改善、患者教育、康复、疫苗接种等
• 推荐使用ICS，不建议单独使用ICS
• 轻、中度患者用ICS+LABA
• 重度或病情频繁反复患者用ICS+LABA+LAMA三药联合

支扩患者

• 吸入支气管舒张剂可提高气道廓清能力、改善呼吸困难
• 序贯吸入支气管舒张剂+OPEP技术可提高药物在小气道的沉积，支气管舒张剂对小气道病变的价值尚需高质量证据验证

非药物治疗

健康宣教

• 内容包含小气道疾病基本知识教育、日常活动管理指导、生活方式指导、情绪管理、急性发作早期识别与处理
• 可运用信息通信技术开展远程教育与自我管理

危险因素控制

• 戒烟：吸烟是小气道病变进展的重要危险因素，为吸烟患者提供戒烟咨询，通过5A戒烟干预模式指导，每次复诊提供戒烟干预支持
• 环境改善：减少生物燃料、刺激性气体、职业粉尘、化学物质暴露，使用清洁燃料，保持室内通风，定期清洁环境
• 体重管理：BMI每增加5kg/m²是小气道病变危险因素，控制BMI可防止或延缓病变进展

呼吸康复训练

• 可改善呼吸模式，减轻过度通气、气短症状，增强呼吸肌功能，改善小气道相关肺功能指标，缓解焦虑抑郁情绪，提高生活质量
• 训练内容包含全身运动耐力和肌力训练、呼吸肌训练、气道廓清
• 居家可采用康复操、呼吸操、缩唇呼吸、腹式呼吸、体位引流、OPEP技术气道廓清等方式

小气道病变管理总则

• 是慢性气道疾病重要病理特征，发病隐匿易被忽视
• 需早发现、早治疗、定期随访，用于症状控制、预防急性发作

现存问题与未来方向

现存难题

• MBNW、EB-OCT等评估技术基层推广难度大
• 慢性气道疾病全程管理中小气道病变的动态监测频率无统一规范
• 小气道病变治疗时机无统一标准，不同气流受限程度、不同炎症表型患者的治疗启动时机不明确
• 老年人、儿童、合并其他疾病等特殊人群的小气道病变评估方法、治疗药物选择、吸入装置适配性缺乏大型循证证据

未来发展方向

• 制定统一的小气道病变诊断标准与分级体系，明确不同评估技术的适用场景、联合应用规范及基层推广路径
• 构建精准预后评估模型，完善慢性气道疾病全程管理中的小气道病变监测流程
• 加强基层医务人员培训，推广标准化筛查与干预技术，提升早诊早治水平
• 推动慢性气道疾病管理从“大气道为主”向“大小气道兼顾”的精准化模式转变，改善患者长期预后，降低疾病整体负担